Ihr Hausarzt möchte Ihnen ein Medikament verschreiben, beispielsweise ein Beruhigungsmittel. Sie willigen darin ein und beschaffen sich das entsprechende Medikament in der Apotheke. Es steht Ihnen also frei, der Arztempfehlung Folge zu leisten oder nicht. Sie können das Medikament als freier Mensch jederzeit absetzen.
Zwanzig oder dreißig Jahre später leiden Sie an Alzheimer-Demenz. Und Sie sind unruhig und möglicherweise gefährden Sie sich selbst oder andere Menschen durch Ihr Verhalten. Nun verstehen Sie nicht mehr, was ein Beruhigungsmittel ist und können auch nicht den Erläuterungen bezüglich Wirkung, Einnahme und mögliche Nebenwirkungen des Medikaments folgen.
Vielleicht befinden Sie sich gar in einer stationären Einrichtung. Die Pflegekräfte erleben Sie täglich hautnah und sie werden dem Hausarzt im Rahmen der Visite Ihr Verhalten schildern. Der Hausarzt möchte ein Beruhigungsmittel verschreiben. Was ist hier anders? Was müssen die Beteiligten beachten?
Leider bleibt es zwischen einer Aushandlung der „Therapieempfehlung“ (=Medikament) bei diesen beiden Beteiligten. Kann aber ein Mensch aufgrund einer demenziellen Erkrankung nicht mehr selbst in die Maßnahme einwilligen, dann muss entsprechend der Gesetzeslage jemand anderes einwilligen; jemand, der rechtlich dazu befugt ist.
In Deutschland gibt es hier zwei Varianten:
- Entweder ist von Seiten eines Betreuungsgerichts ein Betreuer bestellt
- oder Sie haben noch vor Eintreten Ihrer Demenzerkrankung in Form einer Vorsorgevollmacht jemanden benannt, der befugt ist in Ihrem Namen (und in Ihrem Sinne) einzuwilligen.
Derjenige muss dann laut Leitlinie Demenz vom Arzt oder der Pflegefachkraft hinzugezogen und über die Wirkweise des Medikaments aufgeklärt werden und hierzu schließlich auch (schriftlich) einwilligen.
Die Praxis sieht häufig leider nicht so aus! Manche Angehörige wissen nicht, wenn sie als Vorsorgebevollmächtigte oder Betreuer eingesetzt sind, dass sie hier eine Verpflichtung haben, das Recht des demenzkranken Menschen zu vertreten.
Hier gilt der Weckruf an die Ärzte und die professionellen Pflegefachkräfte, bei jeder medizinisch notwendig erscheinenden Maßnahme, wozu auch die Medikamentengabe zählt, immer den Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten möglichst VOR der ersten Applikation zu informieren und um dessen Einwilligung zu bitten. Zweifellos ein zusätzlicher bürokratischer und zeitlicher Aufwand!
Gleichwohl geht es in diesem Zusammenhang eben darum, dass nicht über den Kopf des Menschen mit Demenz hinweg Entscheidungen getroffen werden, die er vielleicht bei Einwilligungsfähigkeit so nicht mitgetragen hätte. Dem Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten obliegt nämlich die Aufgabe, stets im Sinne oder gemäß dem mutmaßlichen Willen des Betroffenen zu entscheiden.
Grundsätzlich sollten daher Pflege- und Betreuungseinrichtungen darauf achten und in entsprechenden Standards festlegen, dass sichergestellt wird, dass bei Entscheidungen zu Maßnahmen der Gesundheitsfürsorge stets und zeitnah die gesetzlichen Vertreter eingebunden werden. Dies gilt sowohl für die Vergabe von Medikamenten als auch im Hinblick auf freiheits- oder bewegungseinschränkende Maßnahmen, bei deren Vermeidung die evidenzbasierte Praxisleitline FEM hilft.
Immer häufiger taucht dabei auch die Frage auf, inwieweit ambulante Dienste freiheitsentziehende Maßnahmen durchführen dürfen, bzw. ob eine richterliche Genehmigung im ambulanten Bereich einzuholen ist. Zwar legt die Rechtsprechung die Vermutung nahe, dass die richterliche Genehmigung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen nur für stationäre Einrichtungen relevant sei, aber der Paragraph 1906 BGB ist da nicht so eindeutig:
„(1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil
- auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
- zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.
(4) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend, wenn dem Betreuten, der sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, ohne untergebracht zu sein, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.“
Die Frage ist, was ist eine „sonstige Einrichtung“? Dies kann eine häusliche Umgebung sein, die Merkmale einer „Einrichtung“ aufweist wie:
- ein professioneller Pflegedienst führt die Pflege durch
- die „Einrichtung“ verfügt über ein Pflegebett und weist ähnliche Versorgungsstrukturen wie in einem Heim auf.
Zumindest der Pflegedienst braucht dann für die Anordnung durch den Betreuer, welcher oft der im Haushalt lebende Angehörige ist, die richterliche Genehmigung des Betreuungsgerichts. Sind die Kriterien der Einwilligungsunfähigkeit des Betroffenen und der rechtfertigende Notstand bei Ausschluss von Alternativen (!) erfüllt, müsste beim Betreuungsgericht die Genehmigung der Maßnahme erbeten werden. Spätestens im Zuge der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) steht hier auch der ambulante Pflegedienst unter Rechtfertigungsdruck.
So kann also die Aufforderung eines Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuers an den Pflegedienst, die Wohnungstür (auch zeitweise) derart abzuschließen, dass der Patient / Angehörige die Wohnung nicht verlassen kann oder ihm ein stark sedierendes Medikament zu verabreichen, durchaus richterlich genehmigungspflichtig sein.
Der Pflegedienst hat natürlich im Rahmen seiner pflegefachlichen Überlegungen klar zu stellen, ob es mildere Mittel oder Alternativen zur „angeordneten“ Maßnahme gibt; zumal sich ja gegebenenfalls neue Gefahrensituationen (Brandfall, etc.) auftun können. Er müsste zusammen mit dem Bevollmächtigten beraten, was getan werden kann und ihn im Falle, dass freiheitsentziehende Maßnahmen durchgeführt werden, auf die Rechtslage hinweisen.
Anders verhält es sich bei Patienten, die zu Hause ausschließlich von den Angehörigen, die zugleich vorsorgebevollmächtigt oder Betreuer sein können, versorgt werden und „nur“ Pflegegeld erhalten. Hier steht zu vermuten, dass in den kommenden Jahren Fälle von Formen häuslicher Gewalt, beispielsweise in der Form von Fesselungen oder freiheits- oder anderer bewegungseinschränkender Maßnahmen bei Überforderung der Angehörigen zunehmen werden.
Fazit
Professionell Pflegende müssen sicherstellen, dass die gesetzlichen Vertreter bei Menschen ohne Einwilligungsfähigkeit zeitnah über die Vergabe von Medikamenten oder die Durchführung therapeutischer, vorsorglicher oder intervenierender Maßnahmen unterrichtet und um Einwilligung gebeten werden.
Auch im ambulanten Bereich obliegen den Pflegediensten neben den Sorgfalts- und Durchführungspflichten Dokumentations- und Beratungspflichten, die die Gesetzeslage zum Thema freiheitsentziehender Maßnahmen einschließt.
