Wenn ein Fehler beinahe passiert und niemand darüber spricht
Fehler passieren häufig, weil mehrere kleine Faktoren zusammenkommen: Routine, Zeitdruck, ähnliche Medikamentennamen, Unterbrechungen, Annahmen, unklare Informationen.
Ein Beispiel: Eine Pflegefachfrau stellt die Tabletten für einen Patienten. Beim Prüfen im Vier-Augen-Prinzip bemerkt ihr Kollege, dass zwei Tabletten eines Medikaments im Dispenser liegen, obwohl nur eine Tablette verordnet ist. Die Pflegefachfrau erklärt, dass der Patient bisher immer eine höhere Dosis erhalten habe. Die vorliegende Anordnung müsse daher falsch sein. Für eine ärztliche Rückfrage sei im Moment keine Zeit.
Der Kollege erkennt jedoch: Es handelt sich nicht um das bisher bekannte Medikament, sondern um ein anderes Präparat mit ähnlichem Namen. Es wirkt in niedrigerer Dosierung. Die Anordnung ist korrekt. Die zusätzliche Tablette wäre falsch gewesen.
Hier funktioniert das Sicherheitsnetz: Die Kontrolle verhindert die Fehlmedikation. Entscheidend ist jetzt, ob das Team daraus lernt und die Faktoren verändert, die zu diesem Beinahe-Fehler geführt haben. Wenn der Vorfall nicht besprochen wird, bleibt das Risiko solcher Fehler bestehen. Vielleicht haben auch andere Teammitglieder die Umstellung nicht bemerkt. Vielleicht ist die Information zum neuen Medikament nicht klar genug kommuniziert worden. Vielleicht entscheiden im Zweifelsfall auch andere eigenmächtig über Medikamentengaben, ohne ärztliches Personal zu konsultieren.
Natürlich ist diese eigenmächtige Entscheidung fachlich nicht vertretbar. Aber wer sich ausschließlich auf Schuldfragen und Sanktionen konzentriert, trägt wenig zur Risikominimierung bei. Wichtiger ist die Frage, was dieser Beinahe-Fehler über den Arbeitsalltag, die Kommunikation und die vorhandenen Schutzmechanismen zeigt.
Fehlerkultur bedeutet nicht, Fehler zu verharmlosen
Eine offene Fehlerkultur in der Pflege bedeutet: Gerade weil Fehler schwerwiegende Folgen für Menschen haben können, braucht es einen professionellen Umgang damit, der nichts verharmlost.
Eine schlechte Fehlerkultur fragt zuerst: „Wer hat den Fehler gemacht?“ Eine gute Fehlerkultur fragt gleichzeitig: „Wie konnte dieser Fehler entstehen und was muss sich ändern, damit er sich nicht wiederholt?“ Damit wird persönliche Verantwortung nicht ausgeblendet. Sie wird aber in einen größeren Zusammenhang gestellt.
Fehlerkultur heißt also: „Das kann passieren, deshalb müssen wir genau hinsehen.“ So werden aus einzelnen Vorfällen Lernerfahrungen für das ganze Team.
Zeitdruck, Unterbrechungen, Hierarchie: Wie Fehler entstehen
Fehler in der Pflege entstehen in Arbeitsabläufen, die von hoher Verantwortung, knapper Zeit und vielen gleichzeitigen Anforderungen geprägt sind. Medikamente stellen, ärztliche Anordnungen prüfen, dokumentieren, auf Klingeln reagieren, Angehörige informieren, Rückfragen klären: Vieles geschieht parallel.
Das Gehirn entlastet sich in einem solchen Umfeld, indem es auf Erfahrungen und Routinen zurückgreift. Das kann riskant werden, wenn sich etwas verändert und eine eingeübte Routine nicht mehr passt: ein neues Medikament, eine andere Dosierung, eine geänderte Zuständigkeit oder eine unklare Anordnung. Dann können aus plausiblen Annahmen falsche Entscheidungen werden.
Auch Hierarchien beeinflussen das Handeln. Wenn Pflegefachpersonen den Eindruck haben, ärztliche Rückfragen seien unerwünscht, störend oder im Stationsalltag kaum möglich, steigt das Risiko, dass sie trotz Unsicherheit handeln. Umgekehrt können starre Hierarchien dazu führen, dass Warnsignale aus dem Team in höheren Hierarchieebenen nicht ernst genommen werden.
Eine gute Fehlerkultur prüft deshalb, wie Arbeitsbedingungen, Kommunikation und Hierarchien Entscheidungen beeinflussen. Erst dann wird sichtbar, was verändert werden muss, um Fehler zu vermeiden.
Psychologische Sicherheit: Damit Teams Fehler ansprechen können
Damit Teams aus Fehlern lernen können, müssen Mitarbeitende Unsicherheiten offen ansprechen können. Dazu brauchen sie psychologische Sicherheit: ein Arbeitsklima, in dem Fragen und Bedenken willkommen sind und eigene Fehler benannt werden können, ohne Beschämung oder vorschnelle Sanktionen befürchten zu müssen.
Fehler dürfen nicht von vornherein als Zeichen fehlender Kompetenz gelten. Und das Benennen eigener Fehler muss als professioneller Beitrag zu mehr Sicherheit und besserem Arbeiten verstanden werden.
Es reicht aber nicht, zum offenen Ansprechen von Fehlern nur aufzufordern. Entscheidend ist, wie Teams und Führungskräfte tatsächlich reagieren, wenn jemand einen Fehler, eine Irritation oder einen Beinahe-Fehler meldet. Wird die Person bloßgestellt? Wird sofort nach Schuld gesucht? Oder wird gemeinsam geprüft, was passiert ist und was daraus gelernt werden kann?
Eine gute Fehlerkultur braucht deshalb eine klare Botschaft: Wer auf ein Risiko hinweist, macht nichts falsch, sondern übernimmt Verantwortung. Erst wenn Mitarbeitende das im Alltag immer wieder erleben, sprechen sie Fehler, Unsicherheiten und Beinahe-Fehler rechtzeitig an.
Fehlerkultur braucht Führung, Zeit und feste Strukturen
Eine offene Fehlerkultur muss organisiert werden. Führungskräfte setzen dafür den Rahmen: Sie entscheiden, ob Fehlerbesprechungen Zeit bekommen, ob Meldungen ernst genommen werden und ob aus kritischen Situationen konkrete Verbesserungen entstehen.
Teams brauchen verbindliche Zeiten und Orte, um Vorfälle auszuwerten: Fallbesprechungen, Dienstbesprechungen, kurze Retrospektiven oder strukturierte Meldesysteme. Wichtig ist, dass solche Formate nach ihrer Einführung verbindlich im Arbeitsalltag verankert werden.
Nach einer Meldung muss klar sein, was daraus folgt. Wenn Mitarbeitende Risiken benennen, aber anschließend nichts verändert wird, entsteht Frust. Dann sinkt die Bereitschaft, beim nächsten Mal wieder offen zu sprechen. Deshalb sollte sichtbar sein, welche Maßnahmen aus Meldungen oder Fehlerbesprechungen abgeleitet wurden.
5 Impulse für einen besseren Umgang mit Fehlern
Aus Fehlern, Beinahe-Fehlern und Unsicherheiten können Teams nur dann lernen, wenn Einrichtungen den Umgang damit konkret gestalten. Fünf Ansatzpunkte sind besonders wichtig:
Beinahe-Fehler ernst nehmen:
Sie zeigen, wo ein Ablauf unsicher ist, bevor ein Mensch zu Schaden kommt.
Rückfragen normalisieren:
Wer eine Anordnung, eine Information oder eine Beobachtung nicht sicher einordnen kann, sollte ohne Umwege nachfragen können.
Fehlerbesprechungen entpersonalisieren:
Im Mittelpunkt steht nicht die Frage, wer den Fehler gemacht hat, sondern welche Bedingungen zum Fehler beigetragen haben.
Ergebnisse sichtbar machen:
Teams müssen erkennen können, dass aus Meldungen und Besprechungen konkrete Verbesserungen entstehen.
Führung in die Verantwortung nehmen:
Leitungspersonen müssen den offenen Umgang mit Fehlern vorleben, feste Reflexionsräume schaffen und dafür sorgen, dass aus Meldungen überprüfbare Maßnahmen folgen.
So entsteht Schritt für Schritt ein Arbeitsumfeld, in dem Fehler nicht verschwiegen, sondern professionell aufgearbeitet werden: als Hinweis darauf, wo Versorgung sicherer, Kommunikation klarer und Zusammenarbeit verlässlicher werden kann.
Relias-Podcast „Fehlerkultur in der Pflege“
im Relias-Podcast „Fehlerkultur in der Pflege“ spricht Robert Rath mit Ute Brockhaus darüber, warum ein professioneller Umgang mit Fehlern für die Patientensicherheit so wichtig ist.
Robert Rath bringt dabei seine Erfahrung als Gesundheits- und Krankenpfleger sowie seine Perspektive aus der Kursentwicklung bei Relias ein.
Ute Brockhaus ordnet das Thema aus arbeits- und organisationspsychologischer Sicht ein: Sie begleitet Teams und Führungskräfte unter anderem in Pflegeeinrichtungen und Arztpraxen und arbeitet zu Themen wie Teamentwicklung, Veränderungsprozesse und Resilienz.
