Im Gegensatz zur Laienpflege wissen professionell Pflegende, dass sich bei Menschen mit Demenz im Zuge des Fortschreitens der Erkrankung, in der Regel ab der zweiten (verirrtes Ich) bis in die dritte Phase (verborgenes Ich), immer eine motorische Dranginkontinenz entwickelt.
Dranginkontinenz
Oft zeigt sich auch eine Mischform aus Belastungsinkontinenz und Dranginkontinenz (vor allem bei Frauen) oder aus Überlaufinkontinenz und Dranginkontinenz (vor allem bei Männern). Allerdings ist die Dranginkontinenz auch folgenden, weiteren Erkrankungen geschuldet:
- Schlaganfall
- Morbus Parkinson
- Diabetes mellitus
- Multiple Sklerose
Der Zeitpunkt, ab dem ein Mensch überhaupt den Drang zum Wasserlassen verspürt, ist individuell sehr unterschiedlich und hängt sowohl von anatomischen wie von Trainingseffekten ab. Bei einem gesunden Menschen dürfte der Harndrang bei etwa 150 bis 300 ml Füllmenge in der Blase einsetzen. Gleichwohl ist die Blase in der Lage ein durchaus größere Menge zu fassen.
Spannend ist dabei, dass unser Großhirn die fabelhafte Eigenschaft besitzt, dass bei Erreichen dieser Füllmenge die bewusste Wahrnehmung des Harndrangs oft sehr lange aufgeschoben bzw. verdrängt werden kann, zum Beispiel weil der betroffene Mensch durch andere Dinge abgelenkt ist. Das Großhirn kann sogar im Schlaf dafür sorgen, dass dem Impuls zum Miktieren nicht nachgegeben wird. Die besondere Leistung unseres Großhirns ist es, Reflexe auf bestimmte Reize so zu hemmen, dass der Reflex gewissermaßen eine „Überlernung“ erfährt und unter die Kontrolle des Bewusstseins gestellt wird. Erst im Alter zwischen dem zweiten und dem vierten Lebensjahr lernt unser Großhirn, einem Harndrang nicht sofort nachzugeben, sondern ihn so zu hemmen, dass das unangenehme Dranggefühl verschwindet und uns weiter unseren Belangen nachgehen lässt. Impulse aus tiefer gelegenen Regionen des Gehirns werden also durch Hemmung vorübergehend unter Kontrolle gebracht.
Nun ist aber bei Menschen mit Demenz gerade das Großhirn, welches Wahrnehmung und Steuerung dieser Kulturleistung verantwortet, in Mitleidenschaft gezogen. Zwar nimmt der Mensch mit Demenz den Harndrang noch lange bis zur vierten Phase der Demenz (Versunkenes Ich) wahr, aber die Leistungskapazität des Großhirns ist bereits soweit eingeschränkt, dass er diesen Druck nicht mehr leugnen bzw. verdrängen kann.
Sobald er also Harndrang verspürt, muss er relativ zeitnah eine Toilette aufsuchen oder finden, da es sonst zu spät ist. Das „Triebhafte“, der Drang setzt sich durch. Die betroffenen Personen können einem auftretendem Harndrang also nicht mehr mithilfe einer bewussten, willentlichen Unterdrückung oder Verdrängung des Drangs begegnen, sondern erleben den Drang so übermächtig (befehlend!), dass sie einnässen, bevor sie einen geeigneten Ort zur Blasenentleerung erreichen können. Die Blase gehorcht gewissermaßen nicht mehr ihrem Willen.
Was bedeutet das für professionell Pflegende?
Nun – hier kommt es darauf an, welches Ziel Sie und der betroffene Mensch mit Demenz verfolgen oder was sie vereinbart haben. An dieser Stelle eignet sich die Bezugnahme auf die Kontinenzprofile des entsprechenden Expertenstandards. Der Expertenstandard definiert sechs Profile:
- Kontinenz
- Unabhängig erreichte Kontinenz
- Abhängig erreichte Kontinenz
- Unabhängig kompensierte Inkontinenz
- Abhängig kompensierte Inkontinenz
- Nicht kompensierte Inkontinenz
Bei einer abhängig kompensierten Inkontinenz (5.) würde sich folgendes Szenario beschreiben lassen: Eine demenzkranke Bewohnerin sagt, dass sie zur Toilette muss. In der Regel ist es – auch in der Erfahrung der Pflegekräfte – meist zu spät, da die Bewohnerin, selbst wenn sie sofort zur Toilette begleitet oder gebracht würde, den Harndrang bei vielleicht einer Füllmenge von 200 ml oder mehr nicht mehr kontrollieren könnte. Da es nun im Zuge der Demenzerkrankung immer häufiger so ist, wird sie auch ihre Blase nicht mehr auftrainieren können. Gegebenenfalls leidet die Betroffene aber auch unter einem Harnwegsinfekt und dieser verursacht schon bei noch kleineren Füllmengen einen mitunter auch schmerzhaften Drang. Das Pflegepersonal wird also beim Toilettengang in der Regel eine eingenässte Vorlage vorfinden. Nach etlichen Misserfolgserlebnissen dieser Art wird das Pflegepersonal vielleicht sich mit dem Einnässen abfinden.
Bei einer Dranginkontinenz alter Menschen kann sich ein gezieltes und im Pflegeteam abgestimmtes Toilettentraining als wirksame Methode zur Erlangung einer abhängig erreichten Kontinenz (4.) bewähren. Hierzu sind die oben beschriebenen Grundkenntnisse hinsichtlich anatomisch-physiologischer Vorgänge vonnöten und ein sorgfältiges Assessment bezüglich des jeweiligen Trinkverhaltens und des Fassungsvermögens der Blase der betroffenen Patienten oder Bewohners ist erforderlich.
Es ergibt zwar wenig Sinn vor dem zweiten Lebensjahr auf die willentliche Kontrolle beim Kind zu drängen, denn es hat diese Funktion hinsichtlich Miktion noch nicht ausreichend ausgebildet, weil die entsprechenden Bahnen und neuronalen Vernetzungen noch nicht passen. Dennoch trainieren die Eltern schon recht bald mit dem Kind. Die Mutter weiß aus Erfahrung, quasi intuitiv, wann es wieder Zeit ist, dass das Kind zur Toilette gehen sollte – nämlich noch bevor beim Kind Harndrang einsetzt. Die Eltern fordern ihr Kind dann nach bestimmten Zeitintervallen und unter Beachtung von Trinkmengen auf, zur Toilette zu gehen. Das Kind lernt so in einem ersten Schritt die willentliche Miktion ohne akuten Harndrang, gleichzeitig vergrößert sich im Nebeneffekt nach und nach das Fassungsvermögen der Blase.
Beim demenzkranken Menschen gibt es nun wegen der allgemeinen Abbauprozesse eine gewisse „umgekehrte Entwicklungslogik“. Wie beim Kleinkind gehorcht die Blase eher dem Reflex als dem Großhirn. Leider reagieren die zuständigen Pflegekräfte oft erst dann, wenn der Patient oder Bewohner Harndrang zum Ausdruck bringt und zementieren damit den Status einer abhängig kompensierten Inkontinenz im Sinne eines bloßen Vorlagenwechsels.
Gelingt es den Betreuenden nicht, den Patienten zum Toilettengang zu motivieren, weil er ja „noch gar keinen Druck“ verspürt. Dann ist es jedoch sehr oft zu spät. Eine vollständige Kontinenz ist kaum erreichbar, bestenfalls kann bei gutem Training die Blasenkapazität etwas erhöht werden, so dass der Drang etwas später einsetzt. Im Klartext bedeutet das, dass die Regie beim Pflegepersonal liegt.
Wollen der betroffene Mensch mit Demenz und die Pflegekräfte ein (höheres) Kontinenzprofil erreichen, dann darf nicht gewartet werden, bis Anzeichen für die bevorstehende Miktion erkennbar sind, sondern man muss, mit dem Patienten oder Bewohner schon vorher zur Toilette gehen.
Man kann entsprechend dem Jargon des Expertenstandards dann von „abhängig erreichter Kontinenz“ sprechen. Um dieses Kontinenzprofil zu erreichen, ist es speziell bei demenzerkrankten Menschen wichtig, dass begleitende Daten wie Trinkmengen und -zeitpunkte ermittelt und später beachtet werden. Dazu muss ein sogenanntes Miktionsprotokoll geführt werden.
Auch wenn der Patient oder Bewohner beteuert, dass er gar nicht zur Toilette müsse, sollte der Toilettengang durchgeführt und das Ergebnis (Miktion, eventuelle Miktionsmenge) notiert werden. Mit etwas Erfahrung und Einfühlungsvermögen lässt sich dann der individuelle Rhythmus bestimmen. Dieses Vorgehen erfordert also zum einen ein hohes Maß an Disziplin (geplante Pflege!) und zum anderen ein besonderes kommunikatives, geragogisches Geschick, damit der Patient oder Bewohner tatsächlich den Toilettengang durchführt – eine echte pflegerische Herausforderung.
Die gezielten Toilettengänge orientieren sich an individuell unterschiedlichen Blasenkapazitäten und/oder Trinkgewohnheiten. Bei starr festgelegten Entleerungszeiten (z. B. zweistündlich) besteht eher die Gefahr, dass der Toilettengang zu keinem Erfolg führt und auf beiden Seiten zu Frusterfahrungen führt. Allerdings lassen sich manchmal durch gezielte Reizgebungen (Wasserrauschen, Wärme- oder Kältereize) noch Toilettengänge erfolgreich abschließen.
Solange ein durch das Pflegepersonal in regelmäßig bzw. individuell abgestimmten Rhythmen durchgeführtes Training unterbleibt, bleibt oft nur, einen Vorlagenwechsel vorzunehmen, da es immer wieder zum Einnässen kommt. Wir sprechen dann von einer abhängig kompensierten Inkontinenz.
