Expertenstandard Entlassungsmanagement

Im Mittelpunkt eines effektiven Entlassungsmanagements steht der reibungslose Übergang von der stationären Versorgung in eine Pflegeeinrichtung oder in die ambulante Versorgung. Ziel dieses Expertenstandards ist es, eine rasche Wiedereinweisung zu vermeiden, welche droht, wenn wesentliche Elemente der Versorgung nicht umgesetzt werden. Kommunikation ist daher der Schlüssel zum Erfolg: Bedürfnisse und Wünsche müssen besprochen, Handlungspläne vereinbart und an die nächsten Pflegenden weitergegeben werden.

Wie kann das Entlassungsmanagement organisiert werden?

Das Entlassungsmanagement kann nach 3 verschiedenen Modellen organisiert werden:

Dezentral: Die Pflegefachperson, die die eigentliche Pflege leistet, führt das Entlassungsmanagement durch. Der Hauptvorteil dieses Modells besteht darin, dass die Pflegefachperson den*die Patient*in kennt. Jedoch können zeitliche Einschränkungen eine effektive Planung behindern, da die Pflegefachperson zeitgleich noch in andere Aufgaben eingespannt ist.

Zentral: Eine Pflegeperson übernimmt die Aufgabe des Entlassungsmanagements für die gesamte Einrichtung. Sie verfügt über die Erfahrung und das für diese Aufgabe nötige Fachwissen, hat aber keinen persönlichen Bezug zu dem*der Patient*in.

Hybrid: Bei diesem Modell werden die einzelnen Aufgaben des Entlassungsmanagements zwischen Pflegefachpersonen und Pflegeexpert*innen aufgeteilt. Der Vorteil ist, dass viele verschiedene Blickpunkte auf Betroffene ins Entlassungsmanagement einfließen. Um den hohen Organisationsaufwand zu bewältigen, ist eine gute Koordination nötig. Hierbei besteht sonst die Gefahr für unklare Verantwortlichkeiten und Verwirrung.

Ein effektives Entlassungsmanagement ist kein optionales Vorgehen, sondern ist vielmehr gesetzlich vorgeschrieben, z. B in:

• Vorrang der Rehabilitation vor Pflege (§ 31 SGB XI)
• zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zur Krankenhausbehandlung (§ 112 SGB V)
• Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung (§ 135a SGB V)

Assessment

Die physischen, emotionalen und sozialen Bedürfnisse der Patient*innen sollten ermittelt werden, um einen individuellen Pflegeplan für die Zeit nach der Entlassung zu erstellen. Ein erstes Assessment wird bei der Erstaufnahme der zu pflegenden Person durchgeführt. Häufig handelt es sich um ein dezentrales Assessment, da dies in der Regel von der betreuenden Pflegeperson durchgeführt wird. Hierzu sollten wichtige Fragen sollten gestellt werden, zu:

• Vorerkrankungen und Unfällen
• dem derzeitigen Gesundheitszustand und der aktuellen Medikation
• vorhandenen Unterstützungsnetzwerken

Während des Krankenhausaufenthalts wird eine fortlaufende Beurteilung durchgeführt, um mögliche Risiken und Komplikationen im Zusammenhang mit dem Zustand des*der Patient*in zu identifizieren. Steht jedoch die Entlassung bevor, wird der Plan für den weiteren Umgang mit diesen Risiken entwickelt.

Planung

Dieser Plan umfasst die Koordination zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe, dem*der Patient*in und den Angehörigen (sofern deren Einverständnis vorliegt). Er zielt darauf ab, die Bedürfnisse und Ziele der zu pflegenden Person bei der Versorgung zu berücksichtigen.

Typische Aspekte des Entlassungsmanagements konzentrieren sich auf:

• Weiterbehandlung, Rehabilitation oder Durchführung präventiver Maßnahmen, die erforderlich sind, um eine Verschlechterung oder Wiederaufnahme des Patienten zu verhindern
• erforderliche Hilfsmittel oder Geräte, die am Entlassungsort verfügbar sein müssen
• eine effektive Koordination zwischen den verschiedenen Gesundheitsberufen und Einrichtungen
• die Kommunikation der Pflegebedürfnisse, um die Versorgung dieser aufrechtzuerhalten

Während der Planung werden die Patient*innen sowie deren Betreuer*innen informiert über …

• Gesundheitszustand,
• Selbstversorgungstechniken und
• Warnzeichen, auf welche nach der Entlassung zu achten ist.

Dadurch sind sie an der Planung der individuellen Ziele für sich beteiligt und können aktiv an ihrem Genesungsprozess mitwirken.

Dokumentation

Die aufnehmende Einrichtung sollte sich immer vergewissern, dass für jeden*jede Patient*in, der*die in die Einrichtung verlegt wird, die entsprechenden Unterlagen vorliegen. Zum einen gibt es den Überleitungsbogen – ein Dokument, das von der betreuenden Pflegeperson ausgefüllt wird und in dem die wichtigsten pflegerischen Maßnahmen aufgeführt sind.

Außerdem sind Name und Telefonnummer einer Ansprechperson vermerkt, sodass eventuelle Unklarheiten oder Unsicherheiten geklärt werden können. Der Arztbrief ist obligatorisch und wird der zu pflegenden Person bei der Entlassung mitgegeben. Er gibt Auskunft über die medizinischen Aspekte des Krankenhausaufenthaltes und kann an das medizinische Nachsorgeteam weitergegeben werden. Das ärztliche Personal ist gegebenenfalls auch für die Erstellung des bundeseinheitlichen Medikationsplans zuständig.

Dieser dokumentiert die Medikation bei der Entlassung sowie eventuelle Änderungen der gewohnten Medikation. Das abschließende Dokument ist der Entlassungsplan selbst. Er beschreibt die nach der Entlassung zu ergreifenden Maßnahmen und den zu erwartenden Versorgungsbedarf.

Mit dieser umfangreichen Dokumentation ist das Entlassungsmanagement jedoch noch nicht abgeschlossen.

Evaluation

Die entlassende Einrichtung ist verpflichtet, den Plan mindestens 24 Stunden vor der erwarteten Entlassung noch einmal zu überprüfen. Damit soll sichergestellt werden, dass nichts übersehen wurde. Dies gibt auch den Patient*innen und deren Angehörigen die Möglichkeit, den Entlassungsplan zu überprüfen und gegebenenfalls notwendige oder gewünschte Änderungen vorzunehmen. Schließlich muss sich die entlassende Einrichtung 48 bis 72 Stunden später mit der aufnehmenden Einrichtung oder dem*der Patient*in in Verbindung setzen, um zu beurteilen, ob die Planung wirksam war. Dies ist unerlässlich, um Problembereiche zu ermitteln und das Entlassungsmanagement zu verbessern – vor allem aber, um Patient*innen die notwendige Unterstützung zukommen zu lassen.

E-Learning-Kurs zur Vertiefung des Themas

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