Am 17. September ist der Welttag der Patientensicherheit.
Dieser Tag wurde im Jahr 2019 von der World Health Organisation (WHO) ausgerufen. In Deutschland wird dieser Tag vom Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) konzertiert. Im APS sind alle in Deutschland im Bereich Patientensicherheit relevanten Leistungsträger miteinander vernetzt. Das APS setzt sich für die Verbesserung der Sicherheit in der Gesundheitsversorgung ein und entwickelt dazu geeignete Methoden.
Aber weshalb ist das Thema Patientensicherheit gerade im Krankenhaus so wichtig? Am Beispiel vom Patienten Herrn Koch können wir versuchen einen Eindruck zu erhalten.
Beispiel Herr Koch
Herr Koch kommt mit starken Bauchschmerzen in die Notaufnahme. In der Notaufnahme ist es heute voll und deshalb sehr unruhig. Seine Personalien werden vom Kollegen in der Aufnahme in das EDV-System übertragen. Eine Pflegefachperson nimmt ihm Blut ab. Eine weitere Pflegefachperson bringt ihn in den Untersuchungsbereich. Wenig später kommt die zuständige Ärztin und untersucht Herrn Koch.
Leider ist im Ultraschall keine Entzündung des Wurmfortsatzes erkennbar, obwohl alles andere dafürspricht. Herr Koch muss also noch zum CT. Er wird vom Transportdienst abgeholt und zum CT gebracht. Hier kann die Entzündung vom zuständigen Radiologen erkannt werden und der Befund wird umgehend an die Notaufnahme übermittelt. Herr Koch wird jetzt von einem anderen Kollegen vom Transportdienst wieder zurück in die Notaufnahme gebracht.
Mittlerweile hat die Schicht gewechselt und ein neues Team muss in der Notaufnahme die weitere Behandlung und Unterbringung von Herrn Koch organisieren.
Herr Koch hat somit bereits in den ersten Stunden seines Aufenthalts mit 8 bis 10 verschiedenen Mitarbeitenden des Krankenhauses Kontakt. Er wird noch auf eine Station verlegt werden, von dort aus zur OP gebracht, danach in den Aufwachraum und dann wieder zur Station. Außerdem wird er viele Schichtwechsel miterleben.
Zusammenfassend könnte man deshalb sagen: Im Krankenhaus greifen täglich komplexe Arbeitsabläufe ineinander. Patient*innen werden in verschiedenen Bereichen und von Mitarbeitenden unterschiedlicher Fachdisziplinen behandelt. Unzählige Informationen werden dokumentiert und übermittelt.
Fehler können geschehen
Bei allen Abläufen und Informationsübermittlungen während einer Behandlung können Fehler geschehen. Das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (CIRS: Critical Incidence Reporting System) stellt dokumentierte Beinahe-Fehler zur Verfügung, die fast zu Patientenschäden geführt hätten. Hier erhalten Sie sehr schnell einen Überblick darüber, dass Fehler in ziemlich allen vorstellbaren Bereichen des Krankenhauses entstehen können. Einige Beispiele:
- Corona-Befund dem falschen Patienten zugeordnet – Fallnummer 224719
- Falsch gerichtete Tabletten – Fallnummer 224242
- Falsche Medikamentendosierung aufgrund eines Übertragungsfehlers – Fallnummer 225219
Ziel des Portals ist die Darstellung von Risikobereichen und der Austausch von Problemlösungen. Dadurch sollen gemeinsames Lernen aller Berufsgruppen im Krankenhaus gefördert sowie Hinweise für das klinische Risikomanagement gegeben werden. Die Träger des Portals sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. und der Deutsche Pflegerat e.V.
Erhöhung der Patientensicherheit durch Qualitätsmanagement
In einem komplexen System wie einem Krankenhaus kann es nie ausgeschlossen werden, dass Fehler, die Patientenschäden verursachen können, geschehen. Durch ein gutes Qualitätsmanagement, dass die Patientensicherheit im Blick hat, kann die Anzahl solcher Fehler jedoch reduziert werden.
Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzt*innen, Krankhäusern und Krankenkassen. Dieses Gremium entwickelt die Richtlinien zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement gemäß §137 SGB V. In diesen Richtlinien sind wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit festgelegt. Unter anderem, dass das Qualitätsmanagement auch die Themen Patientenorientierung einschließlich Patientensicherheit umfasst (§ 3 Qualitätsmanagement-Richtlinie/QM-RL) und dass alle Mitarbeitenden regelmäßig an Fortbildungsmaßnahmen teilnehmen sollen (§ 4 Qualitätsmanagement-Richtlinie/QM-RL).
Des Weiteren sind die Nutzung von folgenden Systemen vorgegeben:
- Fehlermeldesysteme,
- ein Fehlermanagement sowie
- ein Risikomanagement, dass die Schaffung einer Sicherheitskultur fördert.
Damit dies gelingen kann, ist es notwendig, dass möglichst alle Mitarbeitenden diese Systeme und deren Sinn verstehen und dementsprechend daran mitwirken können.
E-Learning-Kurs: Patientensicherheit im Krankenhaus
Unser Fortbildungskurs Patientensicherheit im Krankenhaus beschäftigt sich deshalb mit genau diesen Themen:
Patientensicherheit im Krankenhaus – Lernziele
Zu Beginn werden verschiedene Begriffe zur Patientensicherheit geklärt. Anhand eines interaktiven Fallbeispiels wird gezeigt, wie verschiedene kleinere Fehler zu einem Patientenschaden führen können.
Patientensicherheit im Krankenhaus – Fallbeispiel: Frau Müller
Im Anschluss wird anhand des Schweizer-Käse Modells nach Reason erklärt, wie es dazu kommen konnte und wie eine funktionierende Sicherheitskultur die Wiederholung solcher Fehler verhindern kann.
Patientensicherheit im Krankenhaus – Schweizer-Käse-Modell
Neben der Sicherheitskultur werden auch viele praktische Methoden vorgestellt, die Verwechslungen und Irrtümer bei der Kommunikation verhindern können.
Am Ende wird anhand eines weiteren Beispiels gezeigt, was unternommen werden kann, wenn es zu einem Beinahe-Fehler gekommen ist.
Verschiedene Versionen des E-Learning-Kurses: Ohne oder mit Audio
Den Kurs zur Patientensicherheit bieten wir in zwei verschiedenen Versionen an. Eine Version benötigt keine Möglichkeit zum Abspielen von Audio-Elementen. Diese ist geeignet, wenn Sie diese Möglichkeiten nicht in Ihrer Einrichtung haben oder bewusst darauf verzichten wollen. Geübte Leser*innen werden es als angenehm empfinden, im eigenen Tempo die Inhalte erfassen zu können.
Patientensicherheit im Krankenhaus – Fallbeispiel: Herr Samuel
Bei der zweiten Version werden die Lernenden von mehreren Sprecher*innen durch den Kurs begleitet, die die verschiedenen Fallbeispiele und die darin enthaltenen Dialoge lebhaft wiedergeben. Diese Version ermöglicht es auch ungeübten Leser*innen, die Inhalte zu erfassen.
Überzeugen Sie sich selbst von unserem Kurs Patientensicherheit im Krankenhaus
Schauen Sie sich dazu unsere Videovorschau an:
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Zusammenarbeit mit einer kompetenten Fachexpertin
Bei der Erstellung der E-Learning-Kurse Patientensicherheit im Krankenhaus hat uns Dr. Irmingard Kelbel unterstützt.
Sie war als Fachärztin für Anästhesiologie, Notfallmedizin und Intensivmedizin über zehn Jahre an den Universitäten Heidelberg und Ulm in der Klinik sowie Forschung beschäftigt. Seit mehr als zehn Jahren ist sie als Qualitätsmanagerin in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund tätig. Hier hat sie die Fortbildung zur Risikomanagerin absolviert und übernimmt zusätzlich Lehrtätigkeiten zum Thema Qualitäts- und Risikomanagement.
Weitere E-Learning-Angebote zu Patientensicherheit und Qualitätsmanagement im Krankenhaus
- Sachgerechter Umgang mit Arzneimitteln: www.relias.de/ressourcen/blog/kurs-umgang-mit-arzneimitteln/
- Hygiene – Lerneinheit MRE im Krankenhaus: www.relias.de/pflichtfortbildungen/
- Brandschutz für pflegerisches und medizinisches Personal: www.relias.de/pflichtfortbildungen/
- Strahlenschutz Erstunterweisung: www.relias.de/pflichtfortbildungen/
- Nosokomiale Infektionen – Postoperative Wundinfektionen: www.relias.de/fachfortbildungen/
Weiterführende Links
Homepage des Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS)
Unter dem Stichwort „Publikationen“ finden Sie Handlungsempfehlungen z. B. zur sicheren Patientenidentifikation, zur Patientensicherheit durch die Prävention medizinprodukt-assoziierter Risiken sowie Empfehlungen zur Einführung von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS) und anderes.
Im Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) sind alle in Deutschland im Bereich Patientensicherheit relevanten Leistungsträger miteinander vernetzt. Das APS setzt sich für die Verbesserung der Sicherheit in der Gesundheitsversorgung ein und entwickelt dazu geeignete Methoden. In verschiedenen Arbeitsgruppen werden zu kritischen Bereichen im Gesundheitswesen (z. B. zu Eingriffsverwechselung und Patientenidentifikation, CIRS im Krankenhaus, Medikationsfehler) sichernde Maßnahmen erarbeitet und als Handlungsempfehlungen veröffentlicht.
Homepage des Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland 2.0
Homepage der deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
Empfehlungen zur Qualitätsverbesserung in der Intensivmedizin
https://www.divi.de/empfehlungen/qualitaetssicherung-intensivmedizin
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