Herausgefordertes Pflegeteam – Ursachen und Auslöser für Verwirrtheitszustände bei Demenz

Man kann bei Verwirrtheitszuständen verschiedene Ursachen identifizieren, die aber nicht allein oder für sich und zwangsläufig zu Verwirrtheit führen, aber fast immer mitbeteiligt sind. Darüber hinaus gibt es nicht-organische (endogene) Ursachen. Hier würde ich eher von Auslösern oder Triggern sprechen.

Organisch bedingte Ursachen

• Vergiftungsfolgen oder Entzug von Alkohol, Drogen, Medikamenten oder bei Medikamentenentzug (Parkinson-Mittel, hochpotente Neuroleptika)
• Elektrolytstörungen und Dehydratation
• Vitaminmangel
• Hypoglykämie
• Hyperthyreose
• Anämie
• Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfekte, etc.)
• Sauerstoffmangel des Gehirns (z.B. bei TIA, PRIND) oder im Zuge zerebraler Erkrankungen
• Gehirntumore
• Lewy-Körperchen-Demenz

Kann die Ursache, wie zum Beispiel Flüssigkeits- oder Vitaminmangel, behoben werden, stellt sich in der Regel nach ein paar Tagen eine Verbesserung ein. Bei demenzerkrankten Menschen, die Verwirrtheitssymptome zeigen, muss also immer auch an eine organische Ursache gedacht und danach geforscht werden, bevor beispielsweise über den Einsatz von Psychopharmaka nachgedacht wird. Zwar wissen wir, dass demenzerkrankte Menschen eine Risikogruppe für Verwirrtheit darstellen und sie auch ohne organische Ursache (endogen) Verwirrtheitssymptome entwickeln können, aber in jedem Fall muss eine organische Ursache ausgeschlossen werden.

Mitverursachende Umstände

• Wahrnehmungsstörungen (Störung der Reizaufnahme oder –verarbeitung, Hörminderung, sensorische Deprivation,  Reizüberflutung, Agnosie)
• Schmerzen

An dieser Stelle sei auf eine französische Studie hingewiesen. Die Forscher hatten im Jahr 2013 festgestellt, dass nur 65,8 Prozent der Demenzpatienten in Heimen ein Schmerzmittel erhielten. Die demenzerkrankten Patienten erhielten signifikant weniger Analgetika als Senioren ohne Demenz (42,3 gegenüber 52 Prozent).

Je weiter die Demenz voranschreitet, um so weniger sind die betroffenen Menschen in der Lage, von oder über ihre Schmerzen zu sprechen und können dann das Schmerzempfinden nur noch in der Aktion ausleben. Wenn Patient*innen oder Bewohner*innen von Pflegeheimen ohne ersichtlichen Grund agitiert sind, aggressives oder sozial unangemessenes Verhalten an den Tag legen, können Schmerzen dahinter stecken.

Allerdings wurden die Verhaltensweisen nicht nur häufig fehlinterpretiert, sondern auch bei eindeutigen Hinweisen auf Schmerzen wird der Studie zu Folge grundsätzlich seltener zu Schmerzmitteln gegriffen.

Eine weitere Studie in deutschen Pflegeeinrichtungen kam zu dem Ergebnis, dass drei Viertel der Betroffenen unzureichend analgetisch versorgt waren.

Experten empfehlen zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz z.B. den BESD-Fragebogen, mit dessen Hilfe eine systematische Schmerzerfassung unter Einbeziehung nicht-sprachlicher Schmerzhinweise wie auffällige Atmung, lange Phasen von Hyperventilation, ein grimassierender Gesichtsausdruck oder geballte Fäuste erfolgen kann.

Im Zweifel und bei akut auftretendem, herausforderndem Verhalten sollte durchaus öfter einmal ein Versuch in Richtung Schmerzmittelapplikation gewagt werden.  Ähnlich wie bei der Schmerzerfassung beispielsweise von Säuglingen sind auch bei demenzkranken, aphasischen Patient*innen oft nur Mutmaßungen möglich.

Weitere Auslöser (Trigger) für Verwirrtheitszustände

• Erinnerung an seelisch traumatisierende Erlebnisse (Verlusterlebnisse, …), Intrusionen
• psychosozialer Stress (Wohnortwechsel, familiäre Spannungen)
• Angst
• akute psychische Verletzungen oder andere Traumata

Die Lebensgeschichte der Bewohner*innen birgt oft Ungeahntes. Nicht alles ist den Pflegenden, den Angehörigen und Betreuern aus der Biografie oder der gemeinsamen Lebenszeit zugänglich oder bewusst. Genau so kann das Großhirn dem betroffenen Menschen selbst den Zugang zu lebensgeschichtlich Erlebtem verwehren.

Unser Großhirn hat eine ganz besondere Aufgabe: Es hemmt! Es bringt Reflexe unter Kontrolle, so dass gezielte und flüssige Bewegungen in Feinabstimmung mit dem Kleinhirn möglich werden. Aber es bringt insbesondere über das Frontalhirn im Zusammenspiel mit dem limbischen System die momentanen Emotionen unter Kontrolle. Es passt das soziale Verhalten des Menschen den Normen an und waltet über die richtigen Umgangsformen.

Unsere Gefühle, die mit Erlebtem verbunden sind, werden mittels Frontallappen im Zaum gehalten. Aber das Großhirn kann noch sehr viel mehr. Es kann das unangenehm oder gar traumatisierend Erlebte so weit verstecken, dass es keinen Zugang mehr gestattet und es dem Bewusstsein entzieht. Wir kennen diesen Mechanismus unter anderem im Zusammenhang mit der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung.

Ein traumatisches Erlebnis ist zunächst einmal ein Schock und bleibt mit vielfältigen, unangenehmen Gefühlen verbunden. Damit der Mensch damit fertig wird, muss er eine Abwehrstrategie entwickeln. Fehlt die therapeutische Aufarbeitung, was bei der Mehrzahl der im und nach dem Weltkrieg traumatisierten Menschen der Fall sein dürfte, dann zeigen sie Intrusionen oder Konstriktionen. Was bedeutet das?

Bei einer Intrusion durchleben die Betroffenen das traumatische Ereignis erneut, wenn bestimmte Auslöser wie Gerüche, Geräusche oder ähnliche Situationen vorhanden sind. Durch solche „typischen“ Außenreize sind die Betroffenen wieder im „alten Film“ und empfinden die gleichen Gefühle von Ohnmacht, Hilflosigkeit, Verzweiflung oder Angst. Da das Ganze meist unbewusste Prozesse sind, können sie sich den Grund für ihre Gefühle auch gar nicht erklären und also auch keine Lösungen finden. Die Erfahrungen können nicht kognitiv eingeordnet, nicht sprachlich ausgedrückt werden. Die Betroffenen können sich Symptome wie Übererregung, Reizbarkeit, Schlafstörungen oder Schreckhaftigkeit nicht erklären.

In der Regel werden die Betroffenen solche „Auslöser“ meiden und bestimmte Situationen umgehen. Eine andere Möglichkeit besteht darin, Negatives auszublenden und nur Gutes zum Beispiel in Personen zu projizieren, wodurch sie zwangsläufig – weil kein Mensch nur gut ist und jeder auch mal verletzen kann – immer wieder neue Retraumatisierungen erleben.

Bei einer Konstriktion werden Zustände von emotionaler Lust- und Freudlosigkeit und Leere empfunden. Die Betroffenen wirken nahezu apathisch, wie gelähmt. Dabei handelt es sich gewissermaßen um eine (unbewusste) Bewältigungsstrategie, bei der bestimmte Gefühle gezielt abgespalten (dissoziiert) werden. Sie können gewissermaßen beim Durchleben verletzender Handlungen (z.B. einer Vergewaltigung) „neben sich stehen“. Nicht selten entwickeln die Betroffenen Schuldgefühle und werden depressiv.

Die heute in die stationären Einrichtungen einziehenden, alten Menschen sind die um 1930 Geborenen. Sie waren also um 1945 in dem Alter, wo Männer noch in den Krieg ziehen mussten und Frauen oft männlicher (sexualisierter) Gewalt schutzlos ausgeliefert waren. Durchschnittlich bringt etwa jede dritte Frau dieser Generation aus der Zeit 1945 bis 1947 Vergewaltigungserfahrungen mit! Diese Erfahrungen sexualisierter Gewalt waren höchst traumatisch.

Aus der Traumaforschung wissen wir, dass unser Gehirn solche Erfahrungen soweit verdrängen kann, dass sie dem Bewusstsein nicht mehr zugänglich sind, eine der Fähigkeiten des Großhirns. Aber wir wissen auch, dass unter bestimmten Umständen nur geringe Auslöser ausreichen, um dem Ich der Person einen Strich durch die Rechnung zu machen, was sich dann in einem auffälligen, mitunter störendem Verhalten zeigen kann.

Wenn nun bei einer Demenzerkrankung diese besondere Fähigkeit des Großhirns, Erfahrungen zu verdrängen bzw. nicht der Erinnerung zuführen zu lassen, geschwächt ist, dann erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass sich solche traumatisierenden Erfahrungen gewissermaßen Bahn brechen. Oft lassen sich Trigger (=Auslöser) für ein entsprechendes, „seltsames“ Verhalten identifizieren. Für den betroffenen Menschen selbst bleibt bei den aufkommenden Bildern dann oft unklar, ob es sich um Erinnerung oder erlebte Realität handelt. Erschwerend kommt hinzu, dass demenzerkrankte Menschen sich diesen Triggern kaum entziehen können und Pflegende nicht wahrnehmen, ob oder dass sie diese Bilder auslösen. Dieses „Wiedererinnern psychotraumatischer Erlebnisse“ nennt die Psychologie auch Intrusionen.

Wenn die vielen traumatisierten Frauen und Männer dieser Generation der um 1930 geborenen Menschen nun in die Einrichtungen kommen, dann kann es sehr wichtig sein, dass sich Pflegende über ihre Begegnungserfahrungen im Rahmen der pflegerischen Beziehungsgestaltung regelmäßig auszutauschen, um mögliche Trigger zu identifizieren oder ein Verständnis für das irritierende Verhalten vor allem demenzkranker Menschen zu bekommen.

Fazit

Oft stehen Pflegende ratlos vor dem herausforderndem Verhalten beispielsweise im Rahmen der Intimpflege, beim Essenreichen oder in der Begegnung auf nächtlichen Fluren der Einrichtung. Gelingt es, auslösende Faktoren zu identifizieren, kann in der gemeinsamen Besprechung eine Vermeidungsstrategie entwickelt oder ein passgenauer und abgestimmter Handlungsplan entworfen werden.